Σαφή αναφορά σε παραβίαση του πρωτοκόλλου και κατάρρευση των δικλείδων ασφαλείας κάνει λόγο το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ, το οποίο παραδόθηκε στον υπουργό Υγείας για τη λάθος μετάγγιση αίματος στο «Τζάνειο».
Το πόρισμα κάνει λόγο για υπερκόπωση του προσωπικού και εκτεταμένη υποστελέχωση, παράγοντες που -όπως επισημαίνεται- επιδεινώνουν τον κίνδυνο για σοβαρά ιατρικά λάθη.
Ειδικότερα, το πόρισμα αναφέρεται σε 8 σημεία στα οποία έγιναν σφάλματα, μεταξύ των οποίων τον ανθρώπινο παράγοντα, την κόπωση, τον φόρτο εργασίας του προσωπικού, αλλά και βλάβη στον εξοπλισμό που θα μπορούσε να διευκολύνει στην ταυτοποίηση.
Αναλυτικά:
-Ανθρώπινος παράγοντας
-Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
-Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
-Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
-Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
-Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
-Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
-Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας
Σχολιάζοντας το πόρισμα, ο υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, έκανε λόγο για «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και ανακοίνωσε τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου και ασφαλέστερου πλαισίου διαδικασιών.
«Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν –για παράδειγμα– ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης νοσηλεύτριας, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε, θα υπήρχε το λεγόμενο “δεύτερο μάτι” για να αποφευχθεί το λάθος. Αυτό, δυστυχώς, δεν συνέβη», επισήμανε χαρακτηριστικά.
Σε σοβαρή κατάσταση νοσηλεύεται η 62χρονη
Στο μεταξύ, σε κρίσιμη αλλά σταθερή κατάσταση εξακολουθεί να νοσηλεύεται στη ΜΕΘ η 62χρονη γυναίκα με τους γιατρούς να κάνουν τα αδύνατα – δυνατά για να την κρατήσουν στη ζωή.
Μετά το περιστατικό αυτό, το υπουργείο Υγείας αναμένεται να αυστηροποιήσει το πρωτόκολλο των μεταγγίσεων ώστε να υπάρχουν ακόμη περισσότερες δικλείδες ασφαλείας και να μην επαναληφθούν τα ίδια λάθη σε άλλες περιπτώσεις
Διαβάστε επίσης:
Βελάζουν και τα εικονικά αιγοπρόβατα στον ΟΠΕΚΕΠΕ…
Άστατος ο καιρός σήμερα Σάββατο – Οι περιοχές που θα επηρεαστούν